WeLoveMed.com

MOI เวชระเบียนผู้ป่วย

เวชระเบียนผู้ป่วย (Patient Clinical Record)

มาตรฐาน MOI.10
องค์กรจัดทำและเก็บรักษาเวชระเบียนผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการตรวจประเมินหรือรักษาอย่างเป็นมาตรฐาน และกำหนดเนื้อหาในเวชระเบียน รูปแบบ และสถานที่ของการบันทึกรายการ ℗

มาตรฐาน MOI.10.1
เวชระเบียนผู้ป่วยมีสารสนเทศเพียงพอที่จะระบุตัวผู้ป่วย สนับสนุนการวินิจฉัยโรค อธิบายเหตุผลของการรักษา บันทึกความเป็นไปและผลการรักษา

เจตนาของ MOI.10 และ 10.1
มีเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการประเมินหรือรักษาในสถานพยาบาล | ในฐานะผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก หรือการดูแลเร่งด่วน มีการกำหนดตัวบ่งชี้เวชระเบียนที่เฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย หรือมีกลไกอื่นที่ใช้เชื่อมผู้ป่วยกับเวชระเบียนของตน | การมีเวชระเบียนหนึ่งฉบับและมีหมายเลขบ่งชี้เฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ช่วยให้องค์กรกำหนดที่เก็บและค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยได้ง่าย และบันทึกการดูแลที่ให้กับผู้ป่วยตามช่วงเวลาที่ผ่านไป
เนื้อหา รูปแบบ และสถานที่ของการบันทึกรายการสำหรับเวชระเบียนคผู้ป่วยได้กำหนดเป็นมาตรฐานเพื่อที่จะช่วยสนับสนุนการรวบรวมและการรักษาอย่างต่อเนื่องโดยผู้ประกอบวิชาชีพหลายๆ คนในการดูแลผู้ป่วย | องค์กรกำหนดข้อมูลและสารสนเทศที่ต้องบันทึกไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วยแต่ละรายที่ได้รับการประเมินและรักษาสำหรับกรณีผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก หรือ ผู้ป่วยฉุกเฉิน | ทะเบียนผู้ป่วยต้องการข้อมูลที่เพียงพอต่อการวินิจฉัย การรักษา และระบุหลักสูตรและผลการรักษา และเพื่ออำนวยความสะดวกให้กับผู้ประกอบวิชาชีพที่ทำการดูแลผู้ป่วยต่อไป (ดูที่ COP.2.2 และ MMU.4.1)

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.10
Ο
1. มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการประเมินและรักษาในองค์กร
Ο 2. เวชระเบียนผู้ป่วยได้รับการเก็บรักษาไว้โดยการใช้ตัวบ่งชี้ซึ่งเป็นเอกลักษณ์สำหรับผู้ป่วยหรือวิธีการอื่นที่ได้ผล
Ο 3. องค์กรได้กำหนดเนื้อหาเฉพาะของเวชระเบียนผู้ป่วย รูปแบบ และสถานที่ของการบันทึกรายการ

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.10.1
Ο 1. เวชระเบียนผู้ป่วยประกอบด้วยสารสนเทศเพียงพอเพื่อระบุตัวผู้ป่วย
Ο 2. เวชระเบียนผู้ป่วยประกอบด้วยสารสนเทศเพียงพอเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรค (ดูที่ AOP.1.1)
Ο 3. เวชระเบียนผู้ป่วยประกอบด้วยสารสนเทศเพียงพอเพื่อแสดงเหตุผลของการดูแลรักษา (ดูที่ AOP.1.2)
Ο 4. เวชระเบียนผู้ป่วยประกอบด้วยสารสนเทศเพียงพอที่จะบันทึกการรักษาและผลของการรักษา (ดูที่ COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; และ ASC.7)


มาตรฐาน MOI.10.1.1
เวชระเบียนของผู้ป่วยฉุกเฉินทุกคน ระบุเวลาที่มาถึงและเวลาที่ออก สรุปผลเมื่อสิ้นสุดการรักษา อาการของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย และคำแนะนำในการมาตรวจติดตาม

เจตนาของ MOI.10.1.1
เวชระเบียนของผู้ป่วยฉุกเฉินแต่ละราย ระบุเวลาที่มาถึงและเวลาที่ออก | ข้อมูลนี้ใช้กับผู้ป่วยแผนกฉุกเฉินทุกคน รวมถึงผู้ซึ่งจำหน่ายจากโรงพยาบาล การโอนย้ายผู้ป่วยไปหน่วยบริการอื่น หรือผู้ป่วยในที่รับการรักษาที่โรงพยาบาล | เวลาออกอาจจะเป็นเวลาที่ผู้ป่วยออกจากแผนกฉุกเฉินโดยกลับบ้านหรือไปยังสถานพยาบาลอื่น หรือ เป็นเวลาที่ผู้ป่วยย้ายไปหน่วยอื่นเป็นผู้ป่วยใน | สำหรับผู้ป่วยที่ออกจากแผนกฉุกเฉิน เวชระเบียนจะรวมการสรุปผลเมื่อสิ้นสุดการรักษา อาการของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย และคำแนะนำในการมาตรวจติดตาม (ดูที่ ACC.1.1, ME 5)

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.10.1.1
Ο 1. เวชระเบียนของผู้ป่วยฉุกเฉินระบุเวลาที่มาถึงและเวลาที่ออก
Ο 2. เวชระเบียนของผู้ป่วยที่ออกไป มีการระบุสรุปผลเมื่อสิ้นสุดการรักษา
Ο 3. เวชระเบียนของผู้ป่วยที่ออกไป มีการระบุอาการของผู้ป่วยเมื่อจำหน่าย
Ο 4. เวชระเบียนของผู้ป่วยที่ออกไป มีการระบุคำแนะนำในการมาตรวจติดตาม


มาตรฐาน MOI.11
นโยบายขององค์กรระบุบุคคลที่มีสิทธิบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วย ℗

มาตรฐาน MOI.11.1
เวชระเบียนผู้ป่วยทุกฉบับระบุผู้บันทึก และวันเวลาที่บันทึก

เจตนาของ MOI.11 และ 11.1
การเข้าถึงของข้อมูลแต่ละประเภทอยู่บนพื้นฐานของความต้องการและการกำหนดโดยตำแหน่งหน้าที่ รวมถึงนักศึกษาในสถาบันการศึกษา | กระบวนการที่มีประสิทธิผล กำหนดสิ่งต่อไปนี้

  • ผู้ที่สามารถเข้าถึงสารสนเทศ
  • สารสนเทศซึ่งแต่ละบุคคลเข้าถึงได้
  • ข้อผูกพันที่ผู้ใช้จะรักษาความลับของสารสนเทศ และ
  • กระบวนการที่จะเกิดขึ้นเมื่อมีการละเมิดการรักษาความลับและความปลอดภัย

ลักษณะอย่างหนึ่งของการรักษาความปลอดภัยของสารสนเทศผู้ป่วยคือการกำหนดผู้มีสิทธิในการได้รับและบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วย | องค์กรจัดทำนโยบายที่จะให้สิทธิแก่บุคลากรเหล่านั้น | ระบุเนื้อหาและรูปแบบสำหรับบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วย | มีกระบวนการที่ทำให้มั่นใจว่าบุคคลที่ได้รับสิทธิเท่านั้นที่ลงบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วย และการบันทึกแต่ละครั้งระบุชื่อของผู้บันทึกและวันที่บันทึก | นโยบายจะต้องระบุกระบวนการในการแก้ไขหรือเขียนทับบนบันทึกเวชระเบียนที่ได้เขียนไว้แล้ว | มีการบันทึกเวลาตามที่องค์กรกำหนด เช่น เวลาในการรักษา หรือเวลาในการสั่งยา (ดูที่ COP.2.2, MMU.4.2, และ MOI.2)

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.11
Ο 1. มีการระบุบุคคลที่มีสิทธิบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนในนโยบายขององค์กร (ดูที่ IPSG.2)
Ο 2. มีกระบวนที่ทำให้มั่นใจว่าเฉพาะผู้ที่ได้รับสิทธิเท่านั้นที่บันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วย
Ο 3. มีกระบวนการระบุวิธีการแก้ไขหรือเขียนทับบันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วย
Ο 4. มีกระบวนการเพื่อทำให้มั่นใจว่าผู้ได้รับอนุญาตเท่านั้นที่สามารถเข้าถึงเวชระเบียนผู้ป่วยได้

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.11.1
Ο 1. สามารถระบุตัวบุคคลผู้บันทึกข้อมูลในเวชระเบียนแต่ละครั้งได้
Ο 2. สามารถระบุวันที่มีการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนแต่ละครั้ง
Ο 3. สามารถระบุเวลาที่มีการบันทึกข้อมูล ในกรณีที่องค์กรกำหนด


มาตรฐาน MOI.12
องค์กรประเมินเนื้อหาและความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

เจตนาของ MOI.12
แต่ละองค์กรกำหนดเนื้อหาและรูปแบบของเวชระเบียนผู้ป่วย และมีกระบวนการประเมินเนื้อหาและความสมบูรณ์ของบันทึก | กระบวนการนี้เป็นส่วนหนึ่งของกิจกรรมพัฒนาสมรรถนะขององค์กรและทำอย่างสม่ำเสมอ | การทบทวนเวชระเบียนใช้การสุ่มตัวอย่างตามผู้ประกอบวิชาชีพที่ให้การดูแล และประเภทของการดูแลที่ให้ | กระบวนการทบทวนนี้ทำโดยแพทย์ พยาบาล และวิชาชีพอื่นที่เกี่ยวข้อง ที่ได้รับสิทธิในการบันทึกเวชระเบียน | การทบทวนดังกล่าวเน้นที่การบันทึกในเวลาที่กำหนด ความสมบูรณ์ การอ่านออกได้ ของเวชระเบียนและสารสนเทศทางคลินิก และประเด็นอื่นๆ | กระบวนการทบทวนรวมถึงการประเมินเนื้อหาที่กฎหมายหรือระเบียบข้อบังคับกำหนดไว้ | กระบวนการทบทวนเวชระเบียนขององค์กรใช้กับเวชระเบียนของผู้ป่วยที่กำลังรับการดูแลและของผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน่ายแล้ว

องค์ประกอบที่วัดได้ (ME) ของ MOI.12
Ο 1. มีการทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่กำลังรับการดูแลและของผู้ป่วยที่ได้รับการจำหน่ายแล้วแบบสุ่ม อย่างน้อยไตรมาสละครั้งหรือบ่อยกว่าขึ้นอยู่กับกฎหมายและระเบียบข้อบังคับ
Ο 2. การทบทวนทำโดยแพทย์ พยาบาล และบุคคลที่ได้รับสิทธิให้บันทึกหรือจัดการเวชระเบียนผู้ป่วย
Ο 3. การทบทวนเน้นถึงการบันทึกในเวลาที่กำหนด การอ่านออกได้ และความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
Ο 4. กระบวนการทบทวนครอบคลุมเนื้อหาในเวชระเบียนที่กฎหมายหรือระเบียบข้อบังคับกำหนดไว้
Ο 5. ผลลัพธ์จากกระบวนการทบทวน ถูกนำรวมเข้าสู่กลไกกำกับดูแลคุณภาพขององค์กร


MOI – การจัดการสารสนเทศ | การจัดการเอกสารและการนำไปใช้ | เวชระเบียนคลีนิคผู้ป่วย

Translate »